365备用网址2017,文章摘要:肝肾综合征的诊断和治疗

肝肾综合征(HRS)是晚期肝硬化最常见的并发症之一。HRS的预后很差,一旦达到HRS,肝病患者的生存时间将显着减少,而未经治疗的患者的生存时间将进一步减少。因此,HRS的早期诊断和治疗对于防止患者肾衰竭的进一步恶化非常重要。
本文基于中国肝病学会,欧洲肝病学会(EASL)和国际腹水俱乐部(ICA)的指南和共识,全面总结了HRS诊断和治疗的主要内容。
根据ICA在2019年发布的共识[1],HRS定义为发生在肝病,尤其是肝硬化和腹水患者中的潜在肾脏损害。HRS通常是由肝脏(酗酒,吸毒,肝炎)和/或肝外细菌性(细菌感染和/或细菌易位)因素引起的。主要发病机理可能是:门脉压力增加和内脏血管扩张,从而导致循环系统疾病(肾脏血液不足)由于内脏血管扩张引起的血流灌注减少和心输出量减少,近年来,人们认为循环系统中炎症介质水平的增加也起着重要的作用。
人们普遍认为HRS的实质是功能性疾病,但不能完全排除没有潜在的肾脏疾病,特别是肾小管和间质性肾脏疾病。其亚型包括肝肾综合征-急性肾损伤(HRS-AKI)和肝肾综合征-非急性肾损伤(HRS-NAKI)。
1.诊断标准
ICA发布的共识修订了肝肾综合征(HRS)的分类和诊断标准,在2019年标准中,最新的分类标准删除了先前的1型和2型HRS.1型HRS对应于HRS-AKI,而2型HRS包括HRS-NACI和急性肾病(AKD)。
表1显示了急性肾脏损伤的诊断和分期标准,ICA在2019年对其进行了修订。
表1.急性肾损伤的诊断和分期标准
*符合欧洲肝病协会(EASL)的指南
宝石根据中国肝病学会于2019年发布的《肝硬化诊断和治疗指南》,HRS-AKI的诊断标准为:
(1)肝和腹水肝硬化;(相应的ICA标准是:有腹水的肝硬化,急性肝衰竭或慢性急性肝衰竭);
(2)符合ICA对IKI的诊断标准;
(3)停用利尿剂并以1 g / kg体重补充白蛋白以延长血容量治疗48小时,但无反应;
(4)无震动;
(5)当前或最近没有使用肾毒性药物。
(6)没有肾脏结构受损的迹象:无蛋白尿(<500 mg / d);无痕量缺损(每个高性能视野<50个红细胞);肾脏超声正常。
HRS-NAKI包括肝肾综合征-急性肝病(HRS-AKD)和肝肾综合征-慢性肝病(HRS-CKD)。HRS-AKD指的是:(1)除HRS-AKI外,伴或不伴腹水的肝硬化;(2)肾小球滤过率(eGFR)<60 ml·min-1·1.73 m-2在三个月内,则没有其他器质性疾病,或(3)将3个月内Scr的最后可用值用作基线,并且Scr <50%的百分比增加。与HRS-AKD相比,HRS-CKD的诊断需要eGFR <60 ml·min-1·1.73 m-2超过3个月。
与HRS-AKI相比,HRS-NACI患者的器官衰竭水平更高,白蛋白和血管活性药物的疗效不及HRS-AKI。两者可以重叠。
2. HRS的治疗
1.一般治疗
卧床休息,进食高热量,易消化的饮食,监测血压和尿液排出量,准确并保持体液平衡;肝肾功能的监测及肝硬化并发症的临床评价避免摄入过多的体液,以避免体液过多和稀释性低钠血症。
2.血管收缩药治疗血管收缩药主要收缩内脏血管,已在HRS患者中明显扩张,改善了高动力循环,增加了外周动脉压,从而增加了肾血流量和eGFR。
目前主要的血管收缩药包括:血管加压素及其类似物(特利加压素),α-肾上腺素能受体激动剂(米多林和去甲肾上腺素),生长抑素类似物(奥曲肽)等。
表2.每个指南中使用血管收缩药的治疗建议
3.其他治疗经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)可以改善HRS-AKI和HRS-NACI患者的肾功能。但是,肝硬化和腹水合并HRS-AKI的患者通常情况较重,大多数患者有TIPS治疗的禁忌症。因此,可以使用TIPS治疗对血管收缩药治疗无反应并有大量腹水的HRS-NACI。不建议对HRS-AKI使用TIPPS进行治疗。
血液净化疗法(人工肝,肾脏替代疗法)可以改善某些HRS-AKI患者的肾脏功能。对于对血管收缩药治疗无反应且符合肾脏替代疗法标准的HRS-AKI,可以选择肾脏替代疗法或人工肝支持系统。
无论对药物疗法的反应如何,肝移植都是HRS患者的最佳治疗选择。
肝肾联合移植的适应症仍存在争议。患有严重慢性肾脏疾病或持续性AKI的患者,包括对药物治疗无反应的HRS-AKI患者,可考虑联合肝肾移植。
参考文献:
[1]Paolo Angeli,Guadalupe Garcia-Tsao,MitraK等。
[2]中华医学会肝病学教研室。关键词:肝硬化,肝硬化,肝硬化,肝硬化临床肝胆疾病杂志,2019,35(11):2408-230; 2425。
[3]AngeliP,BernardiM,Villanueva,Càndid等。
[4]史惠民,李锐,陈虹等。临床肝胆疾病杂志,2018,34(8):1642-6.1638。